Les voies d'abord en chirurgie thoracique
La décision de la voie d’abord est toujours dictée par la pathologie en cause, l’état général du patient et l’expérience du chirurgien. Elle est discutée au cours de la consultation pré-opératoire.
La vidéothoracoscopie
La vidéothoracoscopie (VTS) est la voie d’abord la moins invasive pour explorer la cavité thoracique, une partie du médiastin et la surface du poumon.
En général, elle nécessite 3 incisions d’environ 2 cm chacune, pour introduire une caméra et les instruments chirurgicaux nécessaires.
La VTS peut être utilisée pour traiter différentes affections :
- Traitement chirurgical du pneumothorax (symphyse chirurgicale)
- Biopsies pleurales, biopsies pulmonaires
- Talcage pleural en cas de pleurésie
Les thoracotomies
La thoracotomie est le nom de l’incision chirurgicale par laquelle le chirurgien atteint la cavité thoracique par écartement des côtes.
La plus couramment utilisée est la thoracotomie postéro-latérale. La cicatrice est située en arrière de l’omoplate. Cette voie d’abord permet de réaliser la plupart des gestes chirurgicaux, notamment lourds.
La thoracotomie axillaire peut également être proposée dans certains cas. La cicatrice se situe alors sous l’aisselle.
La thoracotomie vidéo-assistée
Technique plus récente, elle consiste à réaliser une cicatrice sous l’aisselle de petite taille avec deux à trois autres incisions de 2 cm qui permettent d’introduire une caméra et les instruments chirurgicaux. Il n’y a pas d’écartement costal avec cette technique, qui est utilisée principalement pour réaliser des lobectomies.
Moins invasive que la thoracotomie, les suites chirurgicales sont généralement plus simples.
Drainage thoracique
Tout geste sur la cavité thoracique impose la mise en place d’un ou deux drains afin de recueillir les liquides et les fuites d’air, inévitables après l’intervention.
Les drains sont indispensables pour permettre au poumon de retrouver sa taille. Ils sont retirés en fonction de l’évolution post-opératoire en général au bout de quelques jours.
Traitement chirurgical du cancer du poumon
Le cancer du poumon, s’il est localisé au thorax, peut être traité chirurgicalement en retirant le lobe du poumon au sein duquel il se développe.
La décision de traitement chirurgical est prise de manière collégiale au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), en tenant compte de la localisation du cancer, de la présence ou non de ganglions ou de métastases associés et de l’état général du patient.
L’intervention, réalisée sous thoracotomie vidéo-assistée ou par thoracotomie, vise à retirer le lobe pulmonaire où se situe le cancer.
Afin de retirer le lobe, il est nécessaire d’identifier la bronche, la veine et l’artère du lobe.
On réalise de manière systématique un curage ganglionnaire (prélèvement des ganglions) en fin d’intervention.
Pathologies pleurales
Pleurésie
Une pleurésie est la présence de liquide autour du poumon. Son origine peut être infectieuse, inflammatoire ou cancéreuse.
Selon l’étiologie et l’évolution de la pleurésie, il peut être proposé un traitement chirurgical, généralement par vidéothoracoscopie, pour permettre des prélèvements et des biopsies, associés à un geste de talcage.
Le talcage (instillation de talc chirurgical) permet de créer une réaction inflammatoire permettant de coller le poumon à la cage thoracique et donc empêcher le liquide de prendre la place du poumon (symphyse chirurgicale).
Pneumothorax
Un pneumothorax est un affaissement du poumon lié à la présence d’air dans la cavité pleurale. Le pneumothorax peut être spontané par rupture de bulle (notamment chez le sujet jeune longiligne), post-traumatique ou secondaire à un emphysème pulmonaire.
La prise en charge chirurgicale se fait par vidéothoracoscopie la plupart du temps.
Si des bulles sont présentes, elles sont retirées. On réalise également couramment une abrasion pleurale (on « gratte » la surface des côtes), qui permet au poumon de venir coller définitivement à la cage thoracique et donc d’éviter un nouvel affaissement du poumon.
